来院される皆様

緩和ケア病棟へ入院するための手続き

1. 申込書類の請求と提出

A:当院以外の医療機関に通院中、入院中、または在宅で療養中の患者さんの場合

1)直接請求に来院される場合は、外来棟2階「がん相談支援センター」へお越しください。書類①②③をお渡しします。現在受診中の医療機関によっては相談窓口を開設しているところもありますのでそれぞれの医療機関でご相談ください。
郵便で請求なさる場合は、必ず緩和ケア病棟入院のための書類請求であることがわかるように請求者の住所・氏名に加え、「緩和ケア病棟 書類請求」とはがきの裏に記載をお願いします。

また書類①②③はこのページからダウンロードして使用していただいても結構です。

【書類】
緩和ケア病棟 入棟申込書(ご本人・ご家族が記載してください) EXCEL  PDF
緩和ケア病棟入棟用 診療情報提供書(主治医の先生に記載をお願いしてください)EXCEL  PDF
ご担当の先生方へ(主治医の先生にお渡しください) PDF

2)主治医または看護師に緩和ケア病棟に入院を希望する旨をお伝えいただき、主治医に②「緩和ケア病棟用 診療情報提供書」の記載を依頼してください。

3)ご本人・ご家族が①「緩和ケア病棟 入棟申込書」に記載し、①、②がそろったら医療機関から当院「がん相談支援センター」へ郵送またはご家族が来院して提出してください。

 

B:当院外来通院中や当院に入院中の患者さんの場合

当院外来通院中の場合

1)直接請求に来院される場合は、外来棟2階「がん相談支援センター」へお越しください。書類①をお渡しします。郵便で請求なさる場合は必ず緩和ケア病棟入院のための書類請求であることがわかるように請求者の住所・氏名に加え、「緩和ケア病棟 書類請求」とはがきの裏に記載をお願いします。
また書類①はこのページからダウンロードして使用していただいても結構です。

 

【書類】
緩和ケア病棟 入棟申込書(ご本人・ご家族が記載してください) EXCEL  PDF

 

2)主治医または看護師に緩和ケア病棟に入院を希望する旨をお伝えください。主治医は「緩和ケア病棟用 診療情報提供書」を記載します。

3)ご本人・ご家族が、①「緩和ケア病棟 入棟申込書」に記載し、当院「がん相談支援センター」へ提出または郵送してください。

 

当院入院中の場合

1)主治医または看護師に緩和ケア病棟に入院を希望する旨をお伝えいただき、書類①をお受け取りください。

2)主治医は②「緩和ケア病棟用 診療情報提供書」に記載します。

3)ご本人・ご家族は、①「緩和ケア病棟 入棟申込書」に記載し、病棟看護師に提出してください。

 

【書類】
緩和ケア病棟 入棟申込書(ご本人・ご家族が記載してください)  EXCEL  PDF

 

 

書類請求・送付先   〒236-0037  横浜市金沢区六浦東1丁目21番1号
国家公務員共済組合連合会 横浜南共済病院
がん相談支援センター(外来棟2階)
TEL. 045-782-2140(直通)
平日(月)~(金)9:00~16:00
 

2. 面談日の予約

・①、②の書類が揃いましたらそれをもとに緩和ケア病棟入院のための面談日時をご連絡します。
・当院入院中の方は入院病棟師長に連絡しますので、師長の方からお伝えさせていただきます。

 面談日…毎週(月)、(木)祝祭日を除く  13:30~16:30

 
13:30~16:30      

*諸事情によりキャンセルされる方は、「緩和ケア病棟」までご連絡下さい。

 

3. 面談当日

・緩和ケア病棟入院のための面談をしますので、予約時刻までに緩和ケア病棟(南棟4階)にお越しください。その際はスタッフステーションにお声かけください。
・緩和ケア病棟面談室でお話しを伺います。

 

面談当日用意するもの

①保険証
②診察券(当院受診歴のある方のみ)
③画像や検査データ(できるだけ新しいものをお願いします) など

 

・1日3人の方と面談しますので、前の方が長引いた際には少しお待ちいただくことをご了承ください。
・患者さんの状態によっては、ご家族だけでの面談でも結構です。ただし、その場合は患者さんの病状や現在の状況が把握できている方がご来院ください。
・面談が終了したら、会計を済ませご帰宅ください。


・なお、病棟見学のご希望がある場合は予約で承りますのでお申し出ください。

 

4. 入棟判定結果の連絡

面談当日引き続き、医師、看護師、ソーシャルワーカーなどが参加して入棟判定会議を開催します。その結果を入院「可」、「いずれ可」、「不可」と分け、患者さんまたはご家族の方宛に郵送いたします。
また主治医の先生の医療機関に対しても結果を電話で連絡します。
入棟「可」と判定された方は、緩和ケア病棟入院待機リストに記載され、入院の順番待ちとなります。
入棟「いずれ可」とされた方には、『入院が必要な時期が来たときに医療機関から連絡をいただく』ことをお伝えします。主治医の先生には必ずその旨お伝えください。
また、入院までの間に痛みなどさまざまなつらさが出たとき相談に乗っていただける「緩和かかりつけ医」や対処をお願いしている病院を合わせてご連絡いたします。入院までの間、必要時まずその医療機関にご相談ください。

 

5. 入院日の連絡

ベッドが空きましたら病棟の方から患者さんまたはご家族の方にご案内させていただきます。この時点で入院日をご連絡いたします。
申し訳ありませんが、決定した入院日については患者さんまたはご家族の方から医療機関(主治医または看護師など)にご連絡してください。当院からは医療機関には連絡いたしませんのでよろしくお願いいたします。

6. 入院当日

当日は直接、南棟4階緩和ケア病棟へお越しください。

 

ご注意いただきたいこと

・当病棟は緊急入院はできません。当病棟入院予約し、入院を待つ間の待機期間に苦痛症状が出現した場合は申し訳ありませんがご紹介元の医療機関や上記「かかりつけ医」、苦痛に対処する病院を受診ください。

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